Deben tratarse todas las Extrasístoles
Dr. Diego A. Rodríguez G.
Evitemos situaciones que dificulten nuestra defensa.
INTRODUCCIÓN:
Para que el corazón cumpla efi cazmente su función de bomba, se requiere de un ciclo cardíaco bien coordinado que dependa, a su vez, de la propagación ordenada del impulso excitatorio a través del sistema de conducción intracardiaco. Las alteraciones del mismo producen las arritmias cardíacas y los trastornos de conducción auriculoventricular, los cuales pueden ser secundarios a múltiples etiologías como son los trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos, acción tóxica de medicamentos, cardiopatía isquémica y lesión quirúrgica, entre las más frecuentes.

Las arritmias son muy frecuentes en la consulta de urgencias debido a las manifestaciones del mismo paciente: palpitaciones, presíncope, síncope o incluso, muerte súbita.

Las extrasístoles son latidos prematuros auriculares, ventriculares o del tejido de la unión. Son hallazgos muy frecuentes en la práctica clínica diaria. La mayoría son asintomáticas aunque pueden causar síntomas muy molestos para algunos. En la presencia de corazones sanos usualmente no tienen signifi cado importante, sin embargo, en presencia de algún tipo de cardiopatía con compromiso de la función ventricular izquierda sistólica pueden signifi car una mayor riesgo de eventos arrítmicos y muerte súbita cardiaca.

ETIOLOGÍA
Las arritmias cardíacas son a menudo refl ejo de un proceso patológico subyacente que no necesariamente se limita al corazón. Por lo tanto, es necesario practicar en los pacientes una cuidadosa valoración de la historia clínica y el examen físico en búsqueda de una enfermedad preexistente.

Las arritmias se deben a alteraciones en la iniciación de los impulsos (automatismo) o a alteraciones en la propagación de los impulsos (conducción). Por lo tanto, la naturaleza de estos perturbadores y su respuesta a los fármacos antiarrítmicos es variable, según la parte del sistema de conducción afectada y la etiología del trastorno.

Los principales factores precipitantes de arritmias incluyen la hipoxia y la alcalosis. Por ello, la conservación o re-establecimiento de las condiciones fi siológicas en el pH, PO2 y PCO2 representan un benefi cio terapéutico importante. La hipocalcemia predispone a la aparición de arritmias ventriculares y debe tenerse en cuenta en los pacientes que toman diuréticos.

La isquemia del miocardio causa una dispersión transitoria del período refractario en la células cercanas, lo que se relaciona con arritmias ventriculares. Cerca del 60% de los pacientes con cardiopatía isquémica fallecen súbitamente, lo que se ha atribuido a fi brilación ventricular.

La hiperactividad simpática puede ser origen de extrasístoles ventriculares o actividad auricular. La tradicardia “per se” puede ser causa de arritmias ventriculares al origi nar una dispersión transitoria del período refractario en las  fibras de Purkinje. Dentro de las causas adquiridas se pueden considerar la hipomagnasemia y el uso de ciertos antiarrítmicos como la quinidina, disopiramida o amiodarona.

PREVALENCIA Y PRONÓSTICO:
Las extrasístoles se han descrito en el 1% de las personas normales al realizarle un electrcardiograma de superfi cie y en el 40-75% de personas aparentemente sanas en el monitoreo Holter de 24 horas. Algunos estudios, que han sido criticados por su metodología han informado una mayor incidencia de mortalidad total, infarto agudo de miocardio y muerte cardiaca en presencia de extrasistoles ventriculares. Adcionalmente, se ha documentado una mayor incidencia de extrasistoles a mayor edad.

CLASIFICACIÓN
Las arritmias suelen clasificarse en tres grupos: arritmias automáticas o ectópicas, arritmias por reentrada y por post despolarizaciones.

Arritmias automáticas o ectópicas. Estas se originan en un foco irritable del corazón con capacidad de despolarizarse espontáneamente durante la diástole y actúan como un marcapaso, con funciones análogas a las del nodo sinusal. Los focos irritables suelen encontrarse en las aurículas, en el nodo o en la unión AV o en el sistema His- Purkinje de los ventrículos.

Arritmias por reentrada. La mayor parte de estas arritmias y contracciones prematuras son secundarias al mecanismo de “reentrada” o aquel que ocurre como resultado de la lesión del miocardio. El mecanismo de reentrada implica una relación entre las velocidades de conducción anterógrada y retrógrada y entre los períodos refractarios de ambas vías de conducción y el miocardio contiguo. Arritmias por post despolarizaciones: Corresponden a arritmias asociadas a alteraciones en el potencial de acción de la membrana miocárdica en las fases 3 o 4 del mismo. Usualmente están asociadas a síndromes clínicos como el QTc prolongado.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las alteraciones del ritmo cardíaco necesita un análisis cuidadoso de la historia clínica del paciente (sobretodo en relación con el empleo de fármacos cardioactivos) y de los datos de la exploración física y electrocardiográfica, así como un conocimiento de la naturaleza de estas alteraciones.

Historia y antecedentes. Se determinan la frecuencia,duración y modo de inicio de la arritmia. También se toma nota de los síntomas y de los antecedentes patológicos que pudieran infl uir directa o indirectamente sobre el sistema cardiovascular.

Examen físico. La toma de la presión arterial y el análisis de los pulsos apical y periféricos son imprescindibles. La observación de las pulsaciones venosas yugulares es necesaria para determinar la actividad auricular. Se ausculta cuidadosamente el corazón en busca de soplos, galopes o variaciones del primer ruido. Se deben buscar de manera específi ca signos de cardiomegalia, insufi ciencia cardíaca, alteración tiroidea o difi cultad respiratoria. Estudio del electrocardiograma. Para el estudio de una arritmia es necesario un buen trazado electrocardiográfi co

Como ésta suele ser transitoria, es aconsejable hacer un registro extenso de alguna de las derivaciones, generalmente DII o V1. La inspección general de todo el trazado permite observar si existe predominio del ritmo sinusal u otro ritmo diferente. Metodológicamente se inicia el examen del trazado verifi cando la existencia de la Onda P, luego si ésta tiene relación constante con el QRS. Después se mide el PR y se constata si es más largo o corto en alguna de las derivaciones.

El ritmo sinusal normal puede ser alterado por latidos prematuros, sinusales, auriculares, del tejido de unión, del Haz de His o del ventrículo. Estos latidos se denominan extrasístoles y pueden ser producidos por reentrada de un latido sinusal o por aumento del automatismo de un foco ectópico.

EXTRASÍSTOLES:
Las extrasístoles son el trastorno más frecuente de la actividad cardíaca. Pueden originarse en la aurícula, nodo auriculoventricular, fascículo de His o ventrículo. No indican necesariamente enfermedad del corazón. En pacientes sin cardiopatía las extrasístoles pueden producirse durante períodos de excitación emocional, después del uso del tabaco; consecutivamente al uso de medicamentos simpaticomiméticos o la ingestión de grandes cantidades de café, o después del uso de medicamentos como la digital, quinidina y procainamida, en cuyo caso suelen ser indicación de su efecto tóxico. En muchos casos, sin embargo, no se encuentra ninguna causa. No obstante, las extrasístoles ocurren frecuentemente como resultado de una enfermedad cardíaca, en particular en la miocardiopatía o la coronariopatía. En los enfermos con infarto del miocardio, la extrasístole puede ser el precursor de arritmias más graves, tales como la ta quicardia o la fi brilación ventricular y la taquicardia, fl utter o fi brilación auricular.

“Las extrasístoles son el trastornomás frecuente de la actividad cardíaca. Pueden originarse en la aurícula, nodo auriculoventricular, fascículo de His o ventrículo. No indican necesariamente enfermedad del corazón.”

Signos físicos y electrocardiográfi cos. La presencia de una extrasístole suele descubrirse por la palpación del pulso radial, pero el método más exacto es la auscultación de la región precordial. Por regla general, sin la ayuda de un electrocardiograma es muy difícil distinguir las extrasístoles auriculares o nodales de las ventriculares.

En las extrasístoles auriculares siempre hay una onda P precoz, que por su confi guración difi ere de la onda P sinusal. La onda P prematura puede ser más picuda, bifásica o incluso invertida. Generalmente el complejo QRS es de aspecto normal.

Las extrasístoles nodales se caracterizan por ondas P de morfología retrógrada, pequeñas en la derivación I o totalmente negativas en las derivaciones II, III y a VF, y positivas en la derivación a VR. La onda P puede preceder a un complejo QRS, coincidir y quedar oculta por el QRS o venir después de éste.

En el caso de las extrasístoles ventriculares, el QRS es por lo general ancho y deformado y no va precedido de una onda P prematura. Por lo regular, después de una extrasístole ventricular hay una pausa compensadora. Este tipo de extrasístole indica, con mayor probabilidad, una enfermedad del corazón.

HIPERTENSIÓN, HIPERTROFIA Y EXTRASÍSTOLES:
En varios estudios se ha documentado una mayor incidencia de extrasístoles en el paciente hipertenso o con evidencia electrocardiográfi ca de hipertrofi a ventricular izquierda, asociado a mayor incidencia de infarto agudo de miocardio y muerte súbita. La presencia de estas arritmias están probablemente relacionadas con la severidad de la enfermedad.

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Y EJERCICIO:
En diferentes estudios clínicos se ha logrado correlacionar la presencia de extrasistoles ventriculares tanto en el ejercicio realizado durante una prueba de esfuerzo como en la recuperación con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

ENFERMEDAD CORONARIA Y EXTRTASÍSTOLES VENTRICULARES:
Probablemente la enfermedad coronaria se constitya en la pincipal causa de extrasístoles ventriculares. Son un determinante importante de riesgo de muerte súbita especialmente si tienen una frecuencia mayor a 20 extrasístoles por hora en un monitoreo Holter de 24 horas. Probablemente la FEVI sea el principal determinante, pero cuando se unen otros marcadores como es la frecuencia de la extrasístoles ventriculares, presencia de taquicardia ventricular no sostenida, presencia de potenciales tardíos y sensibilidad barorefl eja anormal, la probabilidad de de una muerte súbita cardiaca será mayor.

OTRAS ENTIDADES Y EXTRASÍSTOLESVENTRICULARES:
Otra forma de presentación de las extrasístoles ventriculares son las que se originan en el tracto de salida del ventrículo derecho, idiopáticas, de carácter benigno y de buen pronóstico. Se presentan usualmente en mujeres entre los 20 – 40 años de edad, se caracterizan por tener una confi guración de bloqueo de rama izquierda y eje inferior. Pueden presentarse en forma de taquicardia no sostenida. Pueden ser tratadas de manera farmacológico o con ablación con catéter con un alto índice de éxito.

Otras entidades que presentan extrasistoles ventriculares y que pueden producir síndromes clínicos de mal pronóstico son la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, cardiomiopatía hipertrófi ca, síndrome de QTc prolongado, fi brilación ventricular primaria, síndrome de Brugada.

TRATAMIENTO
La extrasístole supraventricular aislada no amerita tratamiento.

Pero si son frecuentes y causan ansiedad en el paciente están indicados los beta-bloqueadores (propanolol) o calcio antagonistas. Si existen causas subyacentes (hipocalcemia, cardiopatía coronaria, exceso de tabaco y cafeína) deben corregirse.

En ausencia de enfermedad cardíaca o factores de riesgo signifi cativos, un paciente con síntomas atribuibles a palpitaciones puede ser tratado con modifi caciones del estilo de vida, mientras que paciente con síntomas progresivos deben ser estudiados adicionalmente con electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiograma y monitoreo Holter de 24 horas. En presencia de cardiopatía estructural debe evaluarse el riesgo de muerte súbita para defi nir una eventual intervención con antiarrítmicos o con el implante de un cardiodesfi brilador. En el caso de extrasístoles ventriculares benignas como las de origen en el tracto de salida del ventrículo derecho, la ablación con radiofrecuencia se constituye en una opción interesnte con altas tasas de curación. La piedra angular del tratamiento de las extrasístoles ventriculares son los beta bloqueadores. En la tabla a continuación se resume el esquema de aproximación terapéutica:
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